AUTORISATION DE PAIEMENT PAR CARTE BANCAIRE

EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG ZUR BEZAHLUNG MIT KREDITKARTE

CREDIT CARD PAYMENT AUTHORIZATION FORM

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Streichen Sie das an , was passt
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American express

Master Card

Visa

Diners




n° de carte    :
______________-____________-____________-____________date d'expiration :______/______ (MM/AA)
Kartennumer :
______________-____________-____________-____________Ablaufdatum        :______/______ (MM/JJ)
card number :
______________-____________-____________-____________expiration date    :______/______ (MM/YY)



Titulaire de la carte :             Nom :________________________________________Prénom :_________________________________

Adresse de facturation:      
 ____________________________________________________________________________________

                                             Ville
:___________________________________Code Postal :__________________

Karteneigentümer :               Name :_______________________________________Vorname :________________________________

Adresse :                            
 _____________________________________________________________________________________
(an die die Rechnung geschickt werden kann)

                                             Stadt
:___________________________________Postleitzahl :__________________


Account holder :                   Last name
:___________________________________First name :______________________________

Adresse de facturation :     
 ____________________________________________________________________________________

                                             City
:____________________________________Zip Code :___________________




Date :
____________________________________
Datum



Signature du demandeur :   
Unterschrift des Antragstellers :
______________________________________________________________________
Signature of the applicant :




Note :

le coût de la  transaction sera fixé le jour de l'émission de votre document.
Die Höhe der Spesen wird mit Ausstellungsdatum Ihres Dokumentes festgelegt.
the cost of your transaction will be set on the day of issuance of the document.

Ce formulaire doit être dûment rempli et signé et nous être renvoyé par Fax (027/323.96.58) accompagné de la copie d'une pièce d'identité (passeport, carte nationale d'identité)
Retournieren Sie uns das ausgefüllte und unterschriebene Formular per Fax (027/323.96.58), und legen Sie die Kopie Ihres Ausweises bei (Reisepass oder Personalausweis).
Send back by fax (027/323.96.58) this form completely filled in and signed, and join a copy of your identity card or passport.